TOP （１）介護サービス費 　 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 　介護サービス費 個室 486円 603円 648円 719円 791円 862円 931円 多床室 524円 652円 722円 791円 863円 932円 1,000円 　機能訓練体制加算 12円 12円 12円 12円 12円 12円 12円 　看護職員配置加算（�T・�U） 0円 0円 8円 8円 8円 8円 8円 　サービス提供体制加算（�T） 12円 12円 12円 12円 12円 12円 12円 　サービスに係る 　自己負担額（日額） 個室 510円 627円 680円 751円 823円 894円 963円 多床室 548円 676円 754円 823円 895円 964円 1,032円 　介護職員処遇改善加算（�T） 1回あたりの利用料金（サービスに係る自己負担額）×2.5％ 　送迎加算 184円（片道） 　療養食加算（1日あたり） 23円 ※送迎加算、療養食加算についてはサービス利用ごとのご請求となります。 （２）食費・滞在費 　 第１段階 第２段階 第３段階 第４段階 食　　　　　　　　　　費 300円 390円 650円 1,380円 滞　在　費 個室 320円 420円 820円 1,640円 多床室 0円 320円 320円 320円 食費・滞在費合計 （日額） 個室 620円 810円 1,470円 3,020円 多床室 300円 710円 970円 1,700円 （３）利用者負担額合計（１日あたり） 　 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 第１段階 個室 1,130円 1,247円 1,300円 1,371円 1,443円 1,514円 1,583円 多床室 848円 976円 1,054円 1,123円 1,195円 1,264円 1,332円 （住民税非課税世帯であって、老齢福祉年金受給者又は生活保護受給者） 第２段階 個室 1,320円 1,437円 1,490円 1,561円 1,633円 1,704円 1,773円 多床室 1,258円 1,386円 1,464円 1,533円 1,605円 1,674円 1,742円 （住民税非課税世帯であって、合計所得＋課税年金収入額が80万円未満の人） 第３段階 個室 1,980円 2,097円 2,150円 2,221円 2,293円 2,364円 2,433円 多床室 1,518円 1,646円 1,724円 1,793円 1,865円 1,934円 2,002円 （住民税非課税世帯であって、合計所得＋課税年金収入額が80万円以上の人） 第４段階 個室 3,530円 3,647円 3,700円 3,771円 3,843円 3,914円 3,983円 多床室 2,248円 2,376円 2,454円 2,523円 2,595円 2,664円 2,732円 （上記以外の人） ※上記「利用者負担額合計」に記載されているそれぞれの額に「介護職員処遇改善加算（�T）」が追加されます。 （４）別途費用が必要なサービス 項　　　目 費　　　用 　レクリエーション活動 　材料代等の実費 　複写物の交付 　１枚につき10円（カラーは１枚50円） 　預り金管理費 　通帳１冊あたり1,050円（月額） 　理美容代金 　実費 　付き添いサービス費 　20分まで1,500円 　通常時の事業の実施地域を超えて行う指定短期入所生活介護に要した交通費